Henvisningsformular

Er du dyrlæge, og ønsker du at henvise en af dine patienter til Evidensia, har du mulighed for at gøre det via denne formular.

Dyrlæge & Klinik informationer
Navn på henvisende dyrlæge*
Fornavn Efternavn
Navn på henvisende praksis*
Navn
Telefon til henvisende dyrlæge*
E-mail til henvisende dyrlæge*
Klient & Patient informationer
Ejers navn*
Fornavn Efternavn
Ejers telefonnummer*
Patientens navn*
Navn
Journal & Billeddiagnostik
Henvisningsårsag/ ønske til udredning*
Vedhæft journal*
Max. file size: 128 MB.
Vedhæft røntgenbilleder/ ultralyd
Slip fil her eller

Max. file size: 128 MB, Max. files: 10.
Send gerne i DICOM format.
Link til røntgenbilleder/ ultralyd
Vedhæft laboratorietest
Slip fil her eller

Max. file size: 128 MB, Max. files: 10.
Vedhæft foto & video
Slip fil her eller

Max. file size: 128 MB, Max. files: 10.
Vælg Henvisningsklinik
Henvis patient til*
Jeg giver mit samtykke til, at jeg har indhentet tilladelse til, at Evidensia må samle, behandle og opbevare de indtastede oplysninger.*
- Giv samtykke
Læs mere omkring hvordan Evidensia samler og opbevarer personlig data under siden omkring "Privatlivspolitik"
Name
Dette felt er til validering og bør ikke ændres.

Dyrlæge & Klinik informationer