Henvisningsformular

Er du dyrlæge, og ønsker du at henvise en af dine patienter til Evidensia, har du mulighed for at gøre det via denne formular.

Dyrlæge & Klinik informationer
Navn på henvisende dyrlæge*
Fornavn Efternavn
Navn på henvisende praksis*
Navn
Telefon til henvisende dyrlæge*
E-mail til henvisende dyrlæge*
Klient & Patient informationer
Ejers navn*
Fornavn Efternavn
Ejers telefonnummer*
Patientens navn*
Navn
Journal & Billeddiagnostik
Henvisningsårsag/ ønske til udredning*
Vedhæft journal*
Vedhæft røntgenbilleder/ ultralyd
Slip fil her eller
Send gerne i DICOM format.
Link til røntgenbilleder/ ultralyd
Vedhæft laboratorietest
Slip fil her eller
Vedhæft foto & video
Slip fil her eller
Vælg Henvisningsklinik
Henvis patient til*
Jeg giver mit samtykke til, at Evidensia må samle og opbevare de indtastede oplysninger.*
- Giv samtykke
Læs mere omkring hvordan Evidensia samler og opbevarer personlig data under siden omkring "Privatlivspolitik"

Dyrlæge & Klinik informationer