Henvisningsformular

Er du dyrlæge, og ønsker du at henvise en af dine patienter til Evidensia, har du mulighed for at gøre det via denne formular.

Dyrlæge & Klinik informationer

Navn på henvisende dyrlæge*

Navn på henvisende praksis*

Telefon til henvisende dyrlæge*

E-mail til henvisende dyrlæge*

Klient & Patient informationer

Ejers navn*

Ejers telefonnummer*

Patientens navn*

Journal & Billeddiagnostik

Max filstørrelse for alle uploadede dokumenter må ikke overstige 20 MB

Henvisningsårsag/ønske til udredning*

Vedhæft journal*

Please select a file

Max filstørrelse: 5 MB

Link til røntgenbilleder/ultralyd

Vedhæft fil 1

Please select a file

Foto, laboratorietest, etc- Max filstørrelse: 5 MB

Vedhæft fil 2

Please select a file

Foto, laboratorietest, etc- Max filstørrelse: 5 MB

Vedhæft fil 3

Please select a file

Foto, laboratorietest, etc- Max filstørrelse: 5 MB

Vælg Henvisningsklinik

Vælg Henvisningsklinik*

Giv samtykke

Jeg giver mit samtykke til, at Evidensia må samle og opbevare de indtastede oplysninger. Læs mere omkring hvordan Evidensia samler og opbevarer personlig data under siden omkring "Privatlivspolitik"

Henvisningsformular